טעויות תרופתיות הן אירוע הלוואי השכיח ביותר בבתי חולים, לא רק במונחים כמותיים, אלא גם בתחלואה ותמותה. טיפול תרופתי שגוי יכול להיות הרה אסון ולגרום למטופל נזקים קשים, לעיתים בלתי הפיכים ואף למוות. עפ"י הספרות והמחקרים שנעשו בישראל, מדי שנה, מתים קרוב ל-2,000 איש כתוצאה מטעויות במתן תרופות.
ארגון הבריאות העולמי (WHO) בחר להקדיש את "יום בטיחות הטיפול" של שנת 2022 לנושא של הטיפול התרופתי, על מנת להעלות את המודעות של חשיבות בטיחות הטיפול התרופתי והבנת המורכבות הנדרשת במניעת נזקים הקשורים לניפוק תרופות.
למרות הנתונים המדאיגים בעולם, בישראל אין נתונים ורגולציה של משרד הבריאות לטיפול בנושא. כיום קיימים רק דוחות פנימיים שנעשו ע"י מחלקות סיכונים בקרב בתי החולים, והם חסויים. במצב דברים זה, אף בה"ח אינו מעוניין לחשוף את מספר הטעויות בניפוק תרופות, אשר מתרחשות מידי יום כעניין שבשגרה. הפיקוח שנעשה מתקיים בתוך כתלי בית החולים ונתון לניהול הפנימי של הנהלת בה"ח. יתרה מכך, רוב הטעויות שמתרחשות בפועל, אינן מתגלות ומתוקף כך, אינן מדווחות.
משרד הבריאות ובעיקר האגף לניהול סיכונים של משרד הבריאות, אינו מבצע ניטור ואכיפה בקרב בתי החולים הציבוריים והממשלתיים, שנמצאים תחת פיקוחו, על מנת להקטין את כמות הנזקים. כך הפך נושא אקוטי, בעל השלכות ישירות על בטיחות המטופל, לנושא פרוץ ללא רגולציה, ופיקוח של משרד הבריאות.
הנזק הקשור לטיפול תרופתי מהווה את החלק הגדול ביותר מסך הנזק הניתן למניעה, הוא פוגע שלוש פעמים: דורש התערבות רפואית נוספת למניעת הנזקים, גורם לנטל פסיכולוגי למטופל ולמטפל ולפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, על ידי מניעת הטעויות בניפוק תרופות ניתן היה לחסוך 42 מיליארד דולרים מההוצאות הכוללות לבריאות ברחבי העולם.
בישראל אין הטמעה של מערכות עקיבות לתרופות, בבתי החולים בישראל, שעומד בסתירה להטמעת המערכות במדינות מערביות מתקדמות.
סוגי טעויות בניפוק תרופות:
- טעות במינון התרופתי
- טעות בסוג התרופה
- טעות בזיהוי המטופל (קבלת תרופה של מטופל אחר)
- שגיאה באופן מתן הטיפול (זריקה/ כדורים/ טיפות)
- מתן תרופות שאוחסנו לא כהלכה
מתי קורות הטעויות?
- בזמן רישום המרשמים
- בעקבות העתקה של מרשמים או פקודות רופא
- בעת ניפוק או ביצוע של הוראות רפואיות
- בזמן מתן וניטור התרופות
מגוון הסיבות לטעויות בניפוק תרופות:
- אי הכרת התכשיר הרפואי או חוסר הכשרה מתאימה.
- תקשורת לקויה
- שיבוש שם התכשיר
- אי הבנת הוראות השימוש
- כתיבת קיצורים
- כתב לא ברור או תווית בלתי ברורה
- תהליכי טיפול לקויים או שימוש לא נכון ע”י החולה
נתונים מהעולם:
- ארה"ב: מקרי תחלואה ותמותה כתוצאה מטיפול תרופתי לקוי ומתופעות הלוואי החמורות שנלוות אליו, הם סיבת המוות הרביעית עד השישית בשכיחותה בקרב חולים המאושפזים בארה”ב, נתון דומה גם באירופה. שימוש לא נכון בתרופות הגורר טיפול רפואי נוסף גורם לנטל תקציבי של 76 מיליארד דולרים בשנה, שהם כשבעה אחוזים מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. 56 אחוזים מכלל הטעויות מתרחשות בעת ההוראה של הרופא אל הצוות.
- אירופה: מחקר של שירות הבריאות הלאומי (NHS) מצא כי בכל שנה מתבצעות 237 מיליון טעויות תרופתיות, בבתי החולים. 28 אחוזים מהטעויות היו בעלות אופי בינוני עד חמור אשר גרמו נזק למטופלים. מתוך הטעויות שנמצאו: 21.3 אחוזים היו בשלב במרשם, 15.9 אחוזים בניפוק ו-54.4 אחוזים בשלבי חלוקת התרופות במחלקות. העלויות המשוערות עבור אירועי לוואי הניתנים למניעה בתחום טעויות תרופתיות מגיעות ל-98.5 מיליון ליש"ט בשנה, 2.9 אחוזים מתקציב ה-NHS בבריטניה. בספרד, העלות של טעויות התרופות מוערכת בשני מיליארד יורו, מהווה שלושה אחוזים מסך ההוצאה הלאומית בבריאות.